当てはまるものにチェックをつけてください。当てはまらない場合は空欄で結構です。

●ケガ・被害を減らす準備
1、家具・家電の固定
2、ガラスに割れ対策
3、火災の予防
4、日頃の手入れ
5、避難への備え
●在宅避難のための備蓄
6、飲料水
7、食事
8、防災用品
9、生活用水
10、電気
11、ガス
●情報取得
12、非常時の連絡方法
13、家族の集合場所
14、停電時の操作
15、保険内容の把握
●ご家族情報 ※必須
ご家族人数
男性
女性
未就学のお子様
遠方で暮らすご家族
食品アレルギーのあるご家族
ペット
●お客様情報 ※必須
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