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| 氏名 | 姓 名 |
| フリガナ | セイ メイ |
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居住地
（都道府県・市区町村） | 例）〇〇県〇〇市
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【区分：学生以外】
現在の状況 | |
【区分：学生以外】
現在の状況
※雇用形態選択 | |
【区分：学生以外】
利用したいサービス | 【複数選択可】
※当日または翌日のキャリアカウンセリングお申し込みの場合は、ジョブカフェいわてに直接お電話（019-621-1171）にてお申し込みください。
※情報収集や書類作成で館内のパソコンを利用する場合、予約の必要はございません。 |
| 学校名 |
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| 学部・学科 |
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【区分：学生】
現在の状況
※学年を選択 | |
【区分：学生】
利用したいサービス | 【複数選択可】
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【区分：学生】
利用したいサービス
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相談方法（web相談/来館相談のどちらか）をご記入ください
※キャリアカウンセリングは1回50分です
・就活食堂「就職活動ポイント対策講座」を選択した方は、ご希望の内容、
ご希望日時（第2希望まで）をご記入ください
・「その他」を選択した方は、利用したい内容を具体的にご記入ください |
| その他 | その他の希望などございましたらご記入ください。
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