いわてシゴト体験プログラム参加申込フォーム

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こちらのフォームからの申込をもって「受付完了」となります。

・お申込みの方には、事務局よりご連絡差し上げます。
・事務局からのご案内メールが届かない場合は、お手数ですがお電話にてお問合わせください。

■お問合せ先：ジョブカフェいわて
TEL：019-621-1171　　月～金曜　10:00～18:00 受付

氏名	姓名
氏名ふりがな	姓名
生年月日	西暦年月日 ※プログラム期間中の保険加入に必要ですので、ご入力ください。
年齢	歳
学校名
学部
学年	院2年院1年 4年 3年 2年 1年
連絡先電話番号	--
連絡先メールアドレス	※確認用としてもう一度ご入力ください
郵便番号 ※現住所	-
都道府県
市区町村
町名番地
アパート・建物名
実家住所（現住所と異なる方のみご入力ください）
郵便番号	-
都道府県
市区町村
町名番地
アパート・建物名
※下記は希望がある場合のみご入力ください。
希望日程	例）8月中旬～9月上旬など
希望地域	例）盛岡市、県南地域など
希望業種
希望職種
希望企業	※具体的な企業の希望がある場合のみご記入ください。

参加申込の際にいただいた情報は次の目的においてのみ使用し、その他には使用いたしません。
(1) プログラムの実施にともなう連絡および保険加入のため　(2) 個人を特定しない統計情報の作成のため　(3) 同様のセミナー・イベント等のご案内のため