| 氏名（漢字） [必須] | |
| 氏名（フリガナ） [必須] | |
| 生年月日 [必須] | |
| 郵便番号 [必須] | - |
| 都道府県 [必須] | |
| 市区町村 [必須] | |
| 町名番地 [必須] | |
| ビル建物名 | |
| 電話番号 [必須] | -- |
| FAX番号 | -- |
| メールアドレス | |
| 免許証記載氏名 [必須] |
※ 旧姓・通称名を含めた免許証に記載の氏名を入力してください。
こちらに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
なお、氏名漢字に旧字体等が使用されている場合は、正字に置き換わる場合があります。 |
| あマ指師免許の区分 | |
| 免許証番号（あマ指師） | |
| はり師免許の区分 | |
| 免許証番号（はり師） | |
| きゅう師免許の区分 | |
| 免許証番号（きゅう師） | |
テキストの種類
[必須] | |
| 受講方法 [必須] | |
| 当日連絡先電話番号 [必須] | -- |
| 当日連絡先メールアドレス [必須] | |
オンライン受講用テキスト送付先
郵便番号 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
| 宛名 | |
| 確約書（施術管理者研修） [必須] |
【必読】確約書（施術管理者研修）は、地方厚生（支）局（地方厚生（支）局が所在しない都府県にあっては地方厚生（支）局都府県事務所）に後日研修修了証の写しを提出する旨の内容を確約した書類です。
後日、研修修了証の写しを提出する旨の内容を確約していない場合には、「受領委任の申出をしていない」を選択してください。 |
| 療養費の受領委任取扱い承諾年月日 [必須] |
※ 上記のとおり地方厚生（支）局（地方厚生（支）局が所在しない都府県にあっては地方厚生（支）局都府県事務所）に確約書（施術管理者研修）を受領委任の申出時に添付されていますので「療養費の受領委任の取扱いの承諾について（平成30年6月12日保発0612第2号別添1様式第3号）」の承諾年月日を入力ください。 |
| 特例対象者で今回の研修が定員超過で受講できなかった場合、6か月以内の実施分への受講を希望されますか。 [必須] |
定員超過のため特例対象者が当研修を受講できなかった場合、できる限り受講しやすいように今後6か月以内の研修をご案内しますので、希望の有無をチェックしてください。 |
| 6か月以内の実施分への受講を希望する場合の受講方法 [必須] | |
| 今回の研修が定員超過で受講できなかった場合、6か月以内の実施分への受講を希望されますか [必須] |
※ 「希望する」を選択した場合、今後の研修の申込状況により、別の回の受講をご案内できる旨の連絡をさせていただく場合があります。 |
| 6か月以内の実施分への受講を希望する場合の受講方法 [必須] | |
| 卒業養成施設名 [必須] | |
| 会社名または施術所名 | |